PARTAI ______
DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) _____
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
ATAS
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARANDANA KAMPANYE
TANGGAL _____ SAMPAI 17 APRIL 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Nomor Identitas :
Jabatan :
Nama :
Alamat :
Nomor Identitas :
Jabatan :
Berkenaan dengan Laporan Penerimaan dan PengeluaranDana Kampanye Partai _____Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota _____ periode tanggal _____ sampai 17 April 2014 MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya :
1. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab PimpinanPusat/Provinsi/Kabupaten/Kota _____ Partai _____
2. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor _____ Tahun _____ dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaranyang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap (KECUALI _____) berdasarkan bukti-bukti dan atau fakta yang sebenarnya.
4. Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan.
6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.
________, ______________________ 2014
|
*) Coret yang tidak perlu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar