FORMULIR PARPOL



						Bitmap
PARTAI POLITIK .............................................. 1
DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) 2
DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
PERIODE I/PERIODE II*) 3
NO	ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE				BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE					JUMLAH (Rp.) 7	KETERANGAN 8
					UANG 4	BARANG 5		JASA 6
					(Rp.)	(Rp.) 5a	(Unit) 5b	(Rp.) 6a	(Bentuk) 6b
1.	Partai Politik 9
2.	Calon Anggota Legislatif 10
	a.	Daerah Pemilihan .............................
		1)	Nomor Urut  :	............................
			Nama Calon :	............................
		2)	Nomor Urut  :	............................
			Nama Calon :	............................
		3)	dst.
	b.	dst.
3.	Sumbangan Perseorangan 11
	a.	Nama Penyumbang   : ........................
		Alamat Penyumbang : ........................
	b.	dst.
NO	ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE				BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE					JUMLAH (Rp.) 7	KETERANGAN 8
					UANG 4	BARANG 5		JASA 6
					(Rp.)	(Rp.) 5a	(Unit) 5b	(Rp.) 6a	(Bentuk) 6b
4.	Sumbangan Kelompok 12
	a.	Nama Kelompok   :		............................
		Alamat Kelompok :		............................
	b.	dst.
5.	Sumbangan Badan Usaha 13
	a.	Nama Badan Usaha   : .......................
		Alamat Badan Usaha : .......................
	b.	dst.
TOTAL					TOTAL 14	TOTAL 14		TOTAL 14		TOTAL 14
										..................., ....................................
				KETUA UMUM						Bitmap BENDAHARA UMUM
				ttd.						ttd.
				-Nama Lengkap-						-Nama Lengkap-