MODEL DK6-PARPOL
|
Nama Partai Politik : ___________________________
SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG BADAN USAHA DANA KAMPANYE PEMILU 2014
NOMOR : __________________________
| ||
Pada Hari __________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini :
| ||
Nama
|
:
| |
Alamat
|
:
| |
Nomor Identitas
|
:
| |
Nomor NPWP Perusahaan
|
:
| |
Nama Direksi
|
:
| |
Alamat Direksi
|
:
| |
Nama Pemegang Saham Mayoritas
|
:
| |
Alamat Pemegang Saham Mayoritas
|
:
| |
Jumlah Sumbangan
|
:
| |
Asal Perolehan Dana
| ||
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;
2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;
3. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan
4. sumbangan bersifat tidak mengikat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
_____________,__________________
NAMA PENYUMBANG
-Nama Lengkap-
| ||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar