FORMULIR DK 2-PARPOL

Alamat	:
Nomor Identitas	:
Nomor NPWP (apabila ada)	:
Pekerjaan	:
Alamat Pekerjaan	:
Jumlah Sumbangan	:
Asal Perolehan Dana	:
Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Saya tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2.  Saya tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3.  sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4.  sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. ................,......................... NAMA PENYUMBANG -Nama Lengkap-